InformatieLocaties en lestijdenPrijzenAanmeldenReviews

    Voorletter(s) en achternaam*

    Roepnaam*

    Geboortedatum*

    Straatnaam en huisnummer*

    Postcode en woonplaats*

    E-mailadres*

    Telefoonnummer (vaste telefoon)

    Telefoonnummer (mobiele telefoon)*

    Telefoonnummer in geval van nood*

    Beroep*

    Relationele status*
    GehuwdGeregistreerd PartnerschapSamenwonendAlleenstaandThuiswonend

    Naam huisarts*

    Naam verloskundige(npraktijk)*

    Naam gynaecoloog

    Geslacht van de baby*
    JongenMeisje

    Naam van de baby*

    Geboortedatum van de baby*

    Hoe gaat het nu met de baby?*
    GoedGeen ritmeBaby huilt veelLast van darmkrampjesAnders, namelijk ...

    Hoe ga je om met eventuele problemen?

    Je hoeveelste zwangerschap was dit?*
    EersteTweedeDerdeVierde (of meer)

    Je hoeveelste bevalling was dit?*
    EersteTweedeDerdeVierde (of meer)

    Hoe verliep de bevalling?
    ThuisbevallingZiekenhuis (poliklinisch)Ziekenhuis (wegens medische indicatie, namelijk ...)

    Hebben er tijdens de bevalling een of meerdere ingrepen plaatsgevonden?
    NeeJa, namelijk ...
    IngeleidKnipIngescheurd (beetje)Ingescheurd (ver)Ingescheurd (totaal ruptuur)Fors drukken op de buik tijdens het persenVacuümpompTangverlossingKeizersnede (spoed)Keizersnede (gepland)

    Heb je (lang) na de bevalling ergens last van gehouden?
    NeeJa, namelijk ...

    Waren er bijzonderheden tijdens de kraamtijd?*
    NeeJa, namelijk ...

    Heb je nu klachten of zijn er bijzonderheden geconstateerd tijdens nacontroles?*
    NeeJa, namelijk ...
    HartafwijkingHoge bloeddrukBloedarmoedeSchildklierafwijkingDiabetes mellitus (suiker)Weinig actief bewegenExtreme gewichtstoenameExtreem ondergewichtRug- en/of bekkenpijnVoorliggende placentaGroeiachterstand babyVroegtijdige weeënVroegtijdige geboorteMeerlingzwangerschapVeelvuldig harde buikenProbleem baarmoedermondIncontinentieGebroken vliezenAnders, namelijk ...

    Gebruik je medicijnen?*
    NeeJa, namelijk ...

    Heb je wel eens een operatie ondergaan?*
    NeeJa, aan mijnbuikbekkenlage rugbekkenbodemanders, namelijk ...

    Heb je tijdens de zwangerschap een vorm van zwangerschapsbegeleiding gedaan?*
    NeeJa, namelijk ...

    Heb je, na een eventuele eerdere bevalling, een vorm van nagym gedaan?*
    Dit was mijn eerste zwangerschapNeeJa, namelijk ...

    Heb je tijdens de zwangerschap aan sport gedaan?*
    NeeJa, namelijk ...

    Welke sport(en) zou je, na volledig herstel van de bevalling, (weer) willen uitoefenen?*

    Waarom wil je lessen MamaFit® volgen, wat zijn je verwachtingen?*
    Verbeteren uithoudingsvermogenTrainen onder fysiotherapeutische begeleidingTer voorkoming van klachten (preventie)KlachtenverminderingMeer bewegenOntspanningAnders, namelijk ...

    Hoe heb je mij gevonden?*
    VerloskundigeZoekmachineSocial mediaAdvertentieVia viaAnders, namelijk ...

    Heb je overleg gehad met je verloskundige/arts over deelname aan deze lessen?*
    NeeJa

    Zijn er nog bijzonderheden (fysiek of privé) die voor mij van belang zouden kunnen zijn?*
    NeeJa, namelijk ...

    Op welke locatie zou je willen deelnemen aan de lessen MamaFit®?*
    WeertSevenumGeen voorkeur

    Door op "Aanmelden" te klikken, verklaar je dit intakeformulier zo zorgvuldig mogelijk te hebben ingevuld en neem je bewust en op eigen verantwoordelijkheid deel aan de lessen MamaFit®.