InformatieLocaties en lestijdenPrijzenAanmeldenReviews

    Voorletter(s) en achternaam*

    Roepnaam*

    Geboortedatum*

    Straatnaam en huisnummer*

    Postcode en woonplaats*

    E-mailadres*

    Telefoonnummer (vaste telefoon)

    Telefoonnummer (mobiele telefoon)*

    Telefoonnummer in geval van nood*

    Beroep*

    Relationele status*
    GehuwdGeregistreerd PartnerschapSamenwonendAlleenstaandThuiswonend

    Naam huisarts*

    Naam verloskundige(npraktijk)*

    Naam gynaecoloog

    Hoeveel weken zwanger ben je op dit moment?*

    Wanneer ben je uitgerekend?*

    Je hoeveelste zwangerschap was dit?*
    EersteTweedeDerdeVierde (of meer)

    Je hoeveelste bevalling was dit?*
    EersteTweedeDerdeVierde (of meer)

    Hoe verliepen je eventuele vorige bevallingen?
    Dit is mijn eerste zwangerschapThuisbevallingZiekenhuis (poliklinisch)Ziekenhuis (wegens medische indicatie, namelijk ...)

    Hebben er tijdens eventueel eerdere bevallingen een of meerdere ingrepen plaatsgevonden?
    Dit is mijn eerste zwangerschapNeeJa, namelijk ...
    IngeleidKnipIngescheurd (beetje)Ingescheurd (ver)Ingescheurd (totaal ruptuur)Fors drukken op de buik tijdens het persenVacuümpompTangverlossingKeizersnede (spoed)Keizersnede (gepland)

    Heb je (lang) na eventuele eerdere bevallingen ergens last van gehouden?
    Dit is mijn eerste zwangerschapNeeJa, namelijk ...

    Hoe verloopt je zwangerschap tot nu toe?*

    Heb je nu klachten of zijn er bijzonderheden geconstateerd tijdens zwangerschapscontroles?*
    NeeJa, namelijk ...

    Gebruik je medicijnen?*
    NeeJa, namelijk ...

    Heb je wel eens een operatie ondergaan?*
    NeeJa, aan mijnbuikbekkenlage rugbekkenbodemanders, namelijk ...

    Sport je?*
    Nog steeds regelmatigSinds de zwangerschap niet of nauwelijksAl langere tijd niet of nauwelijks

    Welke sport(en) doe of deed je?

    Waarom wil je tijdens deze zwangerschap lessen ZwangerFit® volgen, wat zijn je verwachtingen?*
    Verbeteren uithoudingsvermogenTrainen onder fysiotherapeutische begeleidingTer voorkoming van klachten (preventie)KlachtenverminderingMeer bewegenOntspanningAnders, namelijk ...

    Hoe heb je mij gevonden?*
    VerloskundigeZoekmachineSocial mediaAdvertentieVia viaAnders, namelijk ...

    Heb je overleg gehad met je verloskundige/arts over deelname aan deze lessen?*
    NeeJa

    Zijn er nog bijzonderheden (fysieke of privéomstandigheden) die voor mij van belang zouden kunnen zijn?*
    NeeJa, namelijk ...

    Op welke locatie zou je willen deelnemen aan de lessen ZwangerFit®?*
    WeertSevenumGeen voorkeur

    Door op "Aanmelden" te klikken, verklaar je dit intakeformulier zo zorgvuldig mogelijk te hebben ingevuld en neem je bewust en op eigen verantwoordelijkheid deel aan de lessen ZwangerFit® tijdens je zwangerschap.